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胸主动脉瘤的外科治疗
时间:2016-02-27 16:45 阅读次数:
 
胸主动脉瘤是一类病情相当凶险,死亡率很高的疾病。其发病率为5.9个/(10万人・年)。随着人类寿命延长和诊疗技术的不断发展,其发病率有上升趋势。动脉瘤的切除及人工血管置换是目前治疗胸主动脉瘤的主要手段。现就近年来胸主动脉瘤的外科治疗作一综述。
胸主动脉瘤的外科治疗的历史
现代外科治疗胸主动脉疾病开始于20世纪50年代早期。Gross、Swan、 Lam及De Bakey等相继报道部分切除或用各种自体及异体移植物成功治疗降主动脉缩窄及主动脉瘤。1956年,Cooley和De Bakey首次报道成功在体外循环下行升主动脉切除并以同种移植物替换。1957年,De Bakey等首次成功在体外循环下行主动脉弓动脉瘤切除并行人造血管置换。1968年Bentall等报道主动脉瓣置换加升主动脉替换,这成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤的经典手术。Cabrol等于1981年报道以人造血管将左右冠状脉端端连接,再将人造血管侧壁与绦纶血管行侧侧吻合,这解决了冠状动脉在被夹层累及或是开口过于接近主动脉环而无法移植于升主动脉的难题。“象鼻(elephant trunk)手术”由Borst在1983年首先报道应用于治疗累及升、弓及降部胸主动脉瘤的一种手术方式。1994年血管腔内支架的临床应用为Ⅲ型夹层动脉瘤的治疗开辟了一个新的空间。1996年Kato等首次报道采用支架“象鼻”手术(stented elephant trunk procedure)治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层,后来Sueda 等和Mizuno等将这一技术扩大应用于A型主动脉夹层。
主动脉根部及升主动脉瘤的外科治疗
  升主动脉瘤常规的手术方式有Bentall手术。即用带瓣人造血管置换病变的主动脉瓣及升主动脉,再行冠状动脉移植。若升主动脉根部完好,则可行Wheat手术。若主动脉瓣环部未受明显影响,可行主动脉瓣成形,即David手术。David手术可分为I型和II型。改良David手术选择性保留主动脉瓣作主动脉根重建术,除能获得较好的血流动力学效果外,还可避免因终生抗凝治疗而存在潜在性假腔破裂或远端发生新夹层的不良后果。
累及弓部大血管替换的进展
  手术方式的选择全弓置换目前仍主张在深低温加脑灌注下进行,对头臂动脉的处理是将其连同主动脉壁切下,吻合于人工血管弓的开口上。对主动脉弓下缘的动脉瘤,切断动脉瘤远端时可由右上向左下作斜切口, 将发出头臂支的主动脉壁留于原处,移植的人工血管远端剪裁成漏斗形,即与主动脉远端切口相适应的斜面,在作弓部远端吻合时,头臂血管即移植于人工血管弓上,弓的近端按常规作端端吻合,这样可大大简化技术操作。
  复杂弓部动脉瘤同时累及升主动脉以及延伸到降主动脉时,其手术治疗较为棘手。Borst的“象鼻”手术为经典治疗方法。置入真腔内的人工血管,可使受压的降主动脉真腔扩大,假腔内的血流变缓,形成血栓,从而达到治疗主动脉夹层的目的。1996年Kato采用支架“象鼻”手术(stented elephant trunk procedure)治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层,后来Sueda将这一技术应用于A 型主动脉夹层的外科治疗。与传统“象鼻”手术相比,支架“象鼻”手术的最大优点在于带支架的人工血管的自膨胀特性,不仅能封闭血管内膜破口,使受压迫的真腔得到最大限度的扩大,同时还能挤压、消灭假腔,使撕开的血管壁结构重新贴附到一起,从而实现血管壁的重建。我国的孙立忠医生2004年报道40例行升主动脉及全弓替换加支架“象鼻”手术,住院死亡率仅5%。认为升主动脉及全弓替换加支架“象鼻”手术的最佳适应证,是原发破口位于主动脉弓部或左锁骨下动脉以远逆行剥离而形成的急性A 型主动脉夹层。对于原发破口位于升主动脉,而弓、降部内膜相对完整的A 型夹层病例,可单纯行升主动脉加全弓替换。
术后主要并发症:脑损伤
导致脑损伤的危险因素:
患者条件:高血压病、颈动脉受累;
术中的危险因素:体外循环(extracorporeal circulation,ECC) > 180 min 、主动脉阻断>120 min;
术后的危险因素是血压波动超过80 mmHg、输血量>4 000 ml。而术后血压波动超过80 mmHg和ECC> 180 min是发生脑部并发症的独立相关危险因素。
目前的脑保护方法,但临床上应用的主要是以下三种技术:深低温停循环(DHCA)、逆行脑灌注(RCP)及选择性顺行脑灌注(ASCP)。
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